Questionnaire confidentiel avant séance

Cabinet Hijama

Merci de compléter ce formulaire avant votre rendez-vous. Vos réponses permettent d’adapter la séance et d’identifier les situations nécessitant un avis médical préalable.

📍 Visan 👻 @hijama.off 💬 WhatsApp : 07 82 12 38 72
Important : la hijama est une pratique de bien-être et ne remplace pas un diagnostic, une consultation ou un traitement médical. En cas de doute, demandez l’avis de votre médecin.
1

Informations personnelles

2

Motif de la demande

Avez-vous déjà effectué une hijama ?
3

Antécédents médicaux

Cochez les situations qui vous concernent
4

Traitements, coagulation et allergies

Cochez si vous prenez ou présentez l’un des éléments suivants
5

Grossesse — si concernée

Êtes-vous enceinte ou susceptible de l’être ?
6

État général aujourd’hui

0
0
7

Consentement et signature

Je certifie que les informations communiquées sont exactes et complètes à ma connaissance. Je comprends que la hijama ne remplace pas un suivi médical et qu’une séance peut être adaptée, reportée ou refusée si une situation le justifie.

Signature *
Signez avec le doigt, un stylet ou la souris.